La G@zette Nucléaire sur le Net!
G@zette N°266, novembre 2012

Le TOURNANT ENERGETIQUE: vous y croyez? La Gazette a de forts doutes!!

A. Inspection de l’établissement FBFC de Romans-sur-Isère
INSSN-LYO-2012-0481 du 18 septembre 2012
Thème: «Management de la sûreté»


     Synthèse de l’inspection
     L’inspection du 18 septembre 2012 portait sur le management de la sûreté sur l’établissement d’AREVA FBFC Romans-sur-Isère et avait pour objet de s’assurer de la qualité des organisations. Les inspecteurs ont contrôlé les moyens mis en œuvre pour obtenir un niveau de sûreté satisfaisant, maintenir ce niveau et l’améliorer. Ceci passe par la définition d’une politique de sûreté, par sa déclinaison en orientations et la mise en place de dispositions organisationnelles et de management permettant de les décliner. Les inspecteurs ont ainsi examiné comment AREVA FBFC avait défini sa carte des objectifs opérationnels à partir des objectifs stratégiques de la «business unit  combustibles » dont elle dépend et comment elle les pilote.
     Les inspecteurs considèrent que FBFC Romans dispose d’un système de management de la sûreté robuste dont le pilotage des objectifs est rigoureux et a permis d’identifier certaines dérives. Les problématiques de sûreté font l’objet de plan d’action de la part de l’exploitant, même si, à ce stade, il n’est pas possible de préjuger de leur efficacité et d’en mesurer leurs effets. L’exploitant essaie actuellement de résorber son passif, notamment du point de vue des engagements pris auprès de l’ASN dans le cadre du réexamen de sûreté de l’INB n°63. Les inspecteurs ont par ailleurs apprécié qu’un ingénieur «sûreté» expérimenté ait été récemment intégré à la direction des «projets et services» de sorte que les sujets impactant la sûreté soient pris en compte le plus en amont possible. Ils relèvent également que FBFC Romans a entamé une démarche de déploiement des standards AREVA pour la mise en œuvre des modifications sur le site, ce qui est plutôt positif. L’ASN alerte cependant l’exploitant sur le fait qu’il devra être vigilant dans sa déclinaison de l’arrêté du 7 février 2012 dit «arrêté INB» et notamment dans la définition des éléments importants pour la protection (EIP).

     A. Demandes d’actions correctives
     Les inspecteurs ont examiné deux missions particulières qui incombent au service sûreté de l’établissement. Il s’agit des missions d’animateur du retour d’expérience (REX) et de correspondant facteur organisationnel et humain (FOH). D’une part, ces deux missions ne sont pas décrites dans la note d’organisation du service «sûreté» et ne disposent pas de fiches de poste. D’autre part, ces deux missions sont assurées par un ingénieur de sûreté «INB» dont les prérogatives en matière de sûreté sont déjà nombreuses.  
     1. Je vous demande de formaliser les missions d’animateur REX et de correspondant FOH dans une note mise sous assurance de la qualité.
     2. Je vous demande de justifier l’adéquation des moyens humains affectés à ces missions.
     Les inspecteurs ont examiné la déclinaison des objectifs de sûreté au sein de deux services, l’un appartenant à l’INB n°98 et l’autre à l’INB n°63. Ils constatent de nombreuses disparités tant dans la définition des objectifs que dans leur pilotage.  
Pour ce qui concerne l’INB n°63, le système de management «visuel» qui consiste notamment à afficher périodiquement les indicateurs de sûreté et de performance et à les commenter aux équipes n’est pas encore déployé. De même, les objectifs de sûreté ne sont pas tous retranscrits au niveau individuel.
     3. Je vous demande de veiller à ce que les objectifs de sûreté soient bien déclinés dans les différentes unités jusqu’au niveau individuel.
     4. Je vous demande de vous engager sur une échéance de mise en œuvre du système de management visuel dans les ateliers de l’INB n°63.
 
     B. Demandes de compléments d’information
     Aucune.

     C. Observations
     Parmi les indicateurs de sûreté FBFC Romans a retenu le nombre d’événements significatifs de sûreté. Les inspecteurs estiment que cet indicateur peut se révéler contradictoire avec une démarche de culture de sûreté et de transparence. Il doit s’agir davantage d’un indicateur de résultat que d’un indicateur de pilotage. 
     Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai de deux mois. Pour les engagements que vous seriez amenés à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d’en préciser, pour chacun, l’échéance de réalisation. Dans le cas où vous seriez contraint par la suite de modifier l'une de ces échéances, je vous demande également de m’en informer.

 L’adjoint au chef de la division de Lyon de l’ASN,
 Signé par  Richard ESCOFFIER

Étiquette d’un bouteillon contenant des rebuts issus des rectifieuses potentiellement humides muni de son étiquette spécifiquePrincipe de rectification
des pastilles
bouteillon de rebuts des rectifieusesPrincipe de rectification des pastilles
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suite:
L’ASN décide de reclasser au niveau 2 de l’échelle INES un événement relatif au non-respect des règles d’identification, d’entreposage et de transfert interne de matières fissiles humides
31 octobre 2012

     La société FBFC (groupe AREVA) a déclaré le 26 septembre 2012 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à un non-respect des règles de conditionnement, d’entreposage et de transfert interne de matières fissiles humides au sein de son usine de fabrication de combustible située sur la commune de Romans-sur-Isère (Drôme).
     AREVA FBFC a proposé à l’ASN de classer cet événement au niveau 1 de l’échelle INES.
     L’événement est survenu au sein de l’installation nucléaire de base dédiée à la fabrication d'éléments de combustible des réacteurs à eau pressurisée. À l’intérieur de cet établissement, le transfert de matières fissiles d’un atelier à un autre peut notamment être réalisé à l’aide de bouteillons [1]. Les matières fissiles peuvent se présenter sous une forme humide ou sèche.
     Afin de prévenir les risques de criticité [2], les bouteillons contenant des produits fissiles humides doivent respecter des règles d’identification, d’entreposage et de transfert plus strictes que celles applicables aux matières sèches. Ils doivent en particulier être identifiés de manière spécifique et manutentionnés unitairement et manuellement.
     Le 24 septembre 2012, en procédant à l’ouverture d’un bouteillon, un opérateur a détecté qu’un bouteillon de matières humides était présent dans un chariot de transfert destiné à véhiculer de la matière fissile sèche. Ce bouteillon n’était par ailleurs pas identifié de la façon prévue et ne respectait pas les règles d’entreposage et de transfert applicables aux bouteillons de matières humides.
     Dès la mise en évidence de l’écart, les transferts de matières entre ateliers ont été suspendus pour procéder à une vérification exhaustive du contenu de l'ensemble des chariots et des bouteillons présents dans l’établissement. Cette vérification a mis en évidence que d’autres bouteillons de matières humides présentaient des écarts par rapport aux règles d’identification, d’entreposage et de transfert interne qui leur sont applicables.
     L’ASN a procédé à une inspection des installations le 28 septembre 2012. Cette inspection a mis en évidence que plusieurs bouteillons étaient concernés par des manquements aux règles d’identification, d’entreposage et de transfert interne de certaines matières fissiles humides. Un défaut de culture de sûreté et de prise en compte du retour d’expérience a également été constaté.
     Cet événement n’a pas eu de conséquence sur le personnel et sur l’environnement de l’installation.
     Cependant, en raison du défaut de culture de sûreté et de prise en compte du retour d’expérience dont a fait preuve AREVA FBFC ainsi que du nombre de bouteillons concernés par cet événement, l’ASN reclasse cet événement au niveau 2 de l’échelle INES.
     En outre, au regard des dysfonctionnement relatifs à la gestion par AREVA FBFC du risque de criticité, l’ASN a imposé à AREVA FBFC par une décision de son collège l’élaboration d’un retour d’expérience approfondi de ces événements, la mise en place de dispositions pérennes et, dans l’attente, de dispositions transitoires, destinées à prévenir le risque de criticité associé à la gestion des bouteillons contenant des rebuts issus des rectifieuses.

     Notes
[1] Récipients en forme de bouteille (voir photos colonne de gauche)
[2] Le risque de criticité est défini comme le risque de démarrage d’une réaction nucléaire en chaîne lorsqu’une masse de matières fissiles trop importantes est rassemblée au même endroit. Le risque de criticité augmente en présence d’eau.
[3] Le but de ces équipements est de rectifier les pastilles d’oxydes d’uranium afin d’obtenir le diamètre requis pour leur introduction dans les gaines de crayons dans le but de constituer un assemblage combustible qui pourra alors être introduit dans le cœur des réacteurs électronucléaires.

COMMENTAIRE GAZETTE

     L’accident de Tokaï Mura le 30 septembre 1999 avait pourtant ravivé de mauvais souvenirs et rappelé qu’un des accidents les plus meurtriers pour les travailleurs est justement celui où la réaction en chaîne se déclenche par rassemblement d’une masse critique (plus faible en milieu aqueux).
     On pouvait se moquer des Japonais où les travailleurs manipulaient des solutions  avec un seau, ce qui n’est pas une unité de mesure très précise!!
     Ils avaient enclenché la réaction avec un flash neutronique de quelques milliards de milliards de neutrons: il y avait eu 3 morts soit les 3 manipulateurs.
     Les règles sont strictes et ne doivent pas être ignorées.
     Les inspecteurs de l’ASN ont relevé une série d’anomalies qui ne peuvent être tolérées: ce niveau 2 est parfaitement justifié en regard des risques encourus.
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B. AREVA LA HAGUE
L'exploitation de l'atelier HAO (Haute Activité Oxyde)  Sud.
Inspection n°INSSN-CAE-2012-0384 du 4 octobre 2012
N/Réf.: CODEP-CAE-2012-055570

     Synthèse de l'inspection
     L'inspection annoncée du 4 octobre 2012 portait sur le contrôle de l'exploitation de l'atelier HAO Sud de l'INB 80 du site AREVA NC de La Hague. Au cours de cette inspection, les inspecteurs ont examiné l'organisation mise en place pour exploiter cet atelier. Ils ont notamment consulté le bilan dosimétrique lié aux opérations de démantèlement et d'assainissement en cours ou réalisées en 2012. Les inspecteurs ont fait un point sur les fiches de constats radiologiques ouvertes depuis la fin de l'année 2011. Ils se sont également focalisés sur des opérations en particulier, notamment la phase 3 du programme d'assainissement de la piscine 907, et ont vérifié par sondage, l'application du chapitre 9 des règles générales de surveillance et d'entretien de l'atelier HAO Sud. Enfin, les inspecteurs ont réalisé une visite de différents locaux de l'atelier HAO Sud.
     Au vu de cet examen par sondage, l'organisation définie et mise en oeuvre pour l'exploitation de l'atelier HAO Sud semble satisfaisante. Néanmoins, s'agissant des modifications d'installation en application des dispositions de l'article 26 du décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007 modifié, l'exploitant devra veiller à mettre en oeuvre les modifications de son installation conformément aux éléments transmis à l'ASN sur la base desquels celle-ci a délivré son accord exprès.
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     A. Demandes d'actions correctives
     A1. Phase 3 du programme d'assainissement de la piscine 907
     Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont examiné les conditions de mise en oeuvre de la modification relative à la phase 3 du programme d'assainissement de la piscine 907, déclarée par l'exploitant par courrier HAG 0 0517 09 20125 du 8 décembre 2009, en application des dispositions de l'article 26 du décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007 modifié. L'ASN a donné son accord exprès à la mise en oeuvre de la modification précitée par courrier CODEP-CAE-2011-005236 du 4 février 2011.
     Lors de l'inspection, l'exploitant a annoncé avoir commencé le 6 août 2012 les premières opérations relatives à cette modification.
     Par ailleurs, pat courrier HAG 0 0517 12 20064 du 20 août 2012, l'exploitant a informé 1'ASN de la révision de la note ALARA relative à la modification précitée, l'évolution principale étant le remplacement d'un bras d'intervention par un portique. Les inspecteurs ont consulté les dossiers de modification relatifs au démontage du bras motorisé et à l'utilisation du portique. Le dossier relatif à la mise en place du portique n'est pas encore réalisé.
     Par ailleurs, les inspecteurs ont consulté le compte rendu de la réunion du comité ALARA du 28 juin 2012 portant sur la phase 3 du programme d'assainissement de la piscine 907 de l'atelier HAO Sud. Celui-ci fait état de la modification du périmètre technique de la phase 3, à savoir l'ajout de travaux supplémentaires (évacuation du filtre DAB, nettoyage des goulottes, traitement de dépôt en fond de bassin et assainissement de la totalité du transfert hydraulique).
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     Je vous demande de me confirmer que les travaux commencés le 6 août 2012 et réalisés depuis cette date sont couverts par l'accord exprès de l'ASN délivré le 4 février 2011.
     Par ailleurs, je vous demande de m'indiquer tous les travaux supplémentaires envisagés pour les opérations d'assainissement de la piscine 907 non prévus dans le dossier initial transmis par courrier HAG 0 0517 09 20125 le 8 décembre 2009. Vous compléterez ainsi le courrier du 20 août 2012 en vous prononçant sur l'impact de l'ensemble de ces travaux supplémentaires sur l'analyse de sûreté initiale à laquelle est associé l'accord exprès de l'ASN du 4 février 2011. Vous vous prononcerez également sur l'impact de ces travaux supplémentaires sur d'autres activités parallèles menées au sein de l'atelier HAO/Sud faisant l'objet d'autorisations internes en application de l'article 27 du décret n°2007-1557 du 2 novembre 2007 modifié ou d'accords exprès de l'ASN délivrés en application de l'article 26 du décret précité.
     Enfin, vous m'indiquerez tous les travaux retirés du périmètre des opérations d'assainissement de la piscine 907, initialement couverts par l'accord exprès de l'ASN délivré le 4 février 2011. Vous vous positionnerez ainsi sur le maintien des opérations d'assainissement des cellules 819, 919 et 920 dans le champ de cette modification.

     A.2. Reprise d'un fût emballé dans un sac vinyle dans la salle 803
     Au cours de la visite de la salle 803, les inspecteurs ont relevé la présence d'un fût emballé dans un sac vinyle, depuis octobre 2011, à proximité du sas vinyle ventilé confinant la gaine de ventilation contaminée. L'exploitant a expliqué que ce fût était initialement situé sous la gaine de ventilation contaminée et que celui-ci a également été contaminé. Il est aujourd'hui en attente de reprise.
     Je vous demande également de reprendre au plus tôt ces déchets et d'informer l'ASN de la nature des déchets repris et des modalités de reprise et de reconditionnement de ces déchets.

     A.3. Contrôles et essais périodiques relatifs aux installations de ventilation
     Lors de I'inspection, les inspecteurs ont demandé à examiner la procédure HAG MAIT 007, définissant les exigences applicables à la maintenance des installations de ventilation bâtiment, mentionnée au 1.5.1 du chapitre 9 des règles générales de surveillance et d'entretien (RGSE) de l'atelier HAO Sud. L'exploitant a expliqué que cette procédure n'existait plus et qu'elle était remplacée aujourd'hui par la consigne 2011-9026 v.1 précisant les exigences applicables à la maintenance des installations de ventilation. Les inspecteurs ont noté que dans le champ d'application de cette consigne, il est porté la mention «annule et remplace la procédure HAG MAIT 007».
     Je vous demande de mettre à jour la référence du document définissant les exigences applicables à la maintenance de la ventilation mentionné au chapitre 9 des RGSE de l'atelier HAO Sud.

     A.4 Démarche ALARA
     Au cours de l'inspection, l'exploitant a présenté le bilan dosimétrique (prévisionnel et réel) des travaux en cours et réalisés pendant l'année 2012. S'agissant des opérations d'assainissement de la casemate du transfert hydraulique, les inspecteurs ont observé que le bilan dosimétrique réel était supérieur au prévisionnel dosimétrique. L'exploitant a expliqué que la démarche ALARA avait été revue au cours des opérations d'assainissement à la suite de la découverte d'une contamination non prise en compte dans la note ALARA initiale et la réalisation d'opérations d'assainissement supplémentaires. Il a précisé que le bilan dosimétrique réel était finalement supérieur au prévisionnel de la note ALARA initiale, mais qu'il était bien inférieur au prévisionnel de la note ALARA révisée au cours du chantier. Les inspecteurs ont rappelé que la démarche ALARA nécessitait d'être raisonnablement enveloppe pour calculer le prévisionnel dosimétrique initial notamment lorsque l'historique radiologique du milieu de travail est incertain et que l'optimisation du prévisionnel dosimétrique constitue la dernière étape de la démarche.
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     Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour être raisonnablement enveloppe lors de l'application de la démarche ALARA pour la réalisation d'opérations d'assainissement et/ou de démantèlement de locaux dont l'historique d'exploitation est imprécis.

     B. Compléments d'information
     B.5 Constat d'un point d'irradiation sur la gaine de ventilation de la salle 803
     Au cours de l'inspection, les inspecteurs ont demandé des informations sur les actions correctives mises en place à la suite du constat de la contamination de la gaine de ventilation de la salle 803.
     L'exploitant a fourni une fiche de constat radiologique, une fiche d'expression de besoin référencée HAG 0 0330 12 70092 du 15 février 2012 et une demande de modification de la configuration de la ventilation de la salle 916 en attente du remplacement du tronçon contaminé de la gaine de ventilation de la salle 803 (DAM HAO S 12 0032 01). L'exploitant a mis en place un sas vinyle ventilé dans la salle 803 pour confiner la gaine de ventilation contaminée et il envisage de remplacer le tronçon de ventilation contaminé.
     Je vous demande d'informer l'ASN de la faisabilité du remplacement du tronçon contaminé de la ventilation de la salle 803 et de l'avancement de la mise en place des actions correctives prévues (sas rigide ventilé). Je vous demande également de transmettre à l'ASN une étude de l'impact du maintien de la ventilation de la salle 803 en l'état sur la sûreté de l'installation. Vous me préciserez, en outre, sa configuration actuelle en justifiant qu'elle est autorisée par le référentiel en vigueur.

     B.6 Modalités d'entreposage du matériel et des fûts de déchets dans le local 716
     Lors de l'inspection, les inspecteurs se sont rendus dans le local 716 et ont observé l'absence de deux extincteurs aux emplacements prévus. Ces extincteurs avaient été déplacés pour permettre l'entreposage de matériels encombrants (échafaudages). Les inspecteurs ont également noté la présence d'un fût de déchets dans une zone non prévue pour son entreposage. L'exploitant a remis immédiatement les extincteurs et le fût de déchets à leurs emplacements respectifs prévus. De manière générale, les inspecteurs ont observé que le local 716 était fortement encombré par des matériels, notamment le couloir d'accès à la pièce 732.
     Je vous demande d'informer l'ASN des modalités et des délais d'entreposage des fûts de déchets et du matériel clans le local 716 en attente de leur évacuation.

     B.7 Découpe des internes de la casemate du transfert hydraulique
     Lors de l'inspection, les inspecteurs ont demandé à voir la consigne de découpe des internes de la casemate du transfert hydraulique, située dans le hall 127-3, mentionnée en annexe de la décision n°2012-DC-0265 de l'ASN du 13 mars 2012. L'exploitant a expliqué que ces opérations n'étaient pas visées par la décision précitée et que la consigne susmentionnée n'existait pas. En effet, ces opérations ont fait l'objet d'un accord exprès de l'ASN délivré par CODEP-CAE-2011-014806 le 14 mars 2011.
     Je vous demande de transmettre â l'ASN le document d'exploitation précisant les modalités de récupération des fluides générés par les opérations de découpe des internes de la casemate du transfert hydraulique afin de prévenir le risque de dissémination de matières radioactives dans les structures.

     C. Observations: Néant.
     Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n'excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation.

Pour le Directeur général de l'ASN
et par délégation,
Le Chef de division, Simon Hoffeteau
p.20

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