La G@zette Nucléaire sur le Net! 
N°139/140
COMITE SCIENTIFIQUE DE L'INSTITUT DE PROTECTION

ET SURETE NUCLEAIRE
7 juin 1994

Un bilan des conséquences sanitaires de l'accident de Chernobyl
Denis Bard, Pierre Verger, Philippe Hubert - Avril 1994
Département de Protection de la Santé de l'Homme et de Dosimétrie (DPHD)


Introduction
     Le 26 avril 1986, le réacteur no4 de la centrale de Chernobyl (Ukraine) explosait, avec pour conséquence le rejet dans l'atmosphère, durant 10 jours, de quantités considérables de radionucléides. Le déplacement du nuage de particules radioactives en Europe a provoqué des contaminations à des degrés variables selon les régions (figures 1 à 3).

Fig. 1 - Carte de la contamination du sol en césium 137

Fig. 2 - Contamination en Cs 137 près du site (en Ci/km2)

Fig. 3 - Débuts des trajectoires des rejets

     Les conséquences de l'accident sur la santé publique, huit ans après, ne sont pas connues avec certitude. Une première raison en est que les études ont été, ou sont, mises en place très tardivement. Il est donc possible qu'un certain nombre d'effets aigus, dont des exemples sont donnés plus loin, n'aient pu être mis en évidence.

En deuxième lieu, les effets chroniques comme les cancers ne se manifestent que de nombreuses années après l'exposition. Par exemple, le pic d'apparition des leucémies est de 5 à 10 [DARBY et al. 1987], tandis que le temps de latence moyen d'apparition des cancers solides est en règle générale plus long de 10 à 15 ans.
     La survenue d'un certain nombre de manifestations pathologiques, comme les cancers de la thyroïde ou les leucémies, était ou est, envisageable, sur la base des connaissances scientifiques accumulées sur les effets des rayonnements ionisants. D'autres manifestations pathologiques comme les effets du stress ne sont pas spécifiques de l'action de ces derniers mais apparaissent en situation d'accident ou de catastrophe quelle qu'en soit la nature. Enfin, il est fait état, par des individus ou groupements de nature et de pays divers, de diverses manifestations inattendues. Par exemple, des atteintes mal précisées des systèmes digestif, respiratoire, endocrinien ont été évoquées et mises en rapport avec l'accident [NAZAROV 1993].
     Le présent document fait le point des données disponibles, discute leur vraisemblance au regard des connaissances acquises dans l'épidémiologie des rayonnements, et dans celles des effets non spécifiques observés en contexte post-accidentel. Enfin, un bilan des études entreprises au plan international sur ces points et des thèmes d'étude encore non explorés est présenté.
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Populations exposées
     Aux personnels présents sur le site pendant les premières heures de l'accident et qui ont reçu des doses pouvant entraîner des effets aigus, il faut ajouter cinq catégories de populations exposées.
     En premier lieu, les "liquidateurs", groupe constitué par les personnels (dont une moitié de militaires) qui sont intervenus, pour la décontamination ou le nettoyage directement sur le site ou dans la zone des 30 km autour de l'installation. Leur nombre est estimé à environ 600.000 [UNSCEAR 1988].
     La deuxième catégorie est celle des 115.000 personnes évacuées de la zone des 30 km, dont les habitants de Pripiat, localité située à 2 km de la centrale [UNSCEAR 1988].
     Le troisième groupe comprend les 270.000 personnes qui continuent à résider dans des zones dites contrôlées, c'est à dire les zones dont le niveau de contamination en césium-137 est supérieur ou égal à 0,6 MBq/m2 (15 Ci/km2) et dans lesquelles sont appliquées des mesures de protection, en particulier des restrictions de consommation des denrées agricoles [ILYIN 1991]. Ces personnes sont continuellement soumises à une irradiation externe et interne.
     Un quatrième groupe de 3,7 millions de personnes vit dans des zones contaminées à un moindre degré: les mesures de protection y ont été moins draconiennes avec pour conséquence des doses reçues non négligeables (environ 50 mSv en moyenne) [SHUTOV 1993].
     Le cinquième groupe est constitué par la population générale des 3 pays limitrophes (environ 280 millions de personnes en 1991). Ces habitants vivent sur des territoires dont le niveau de contamination en césium-137 est inférieur à 0,04 MBq/m2 (1 Ci/km2). Enfin il faut prendre en compte les populations d'Europe. Les niveaux de contamination en césium-137 se sont étagés entre 1 kBq/m2 environ (25 mCi/km2) et 0,04 MBq/m2 environ (1 Ci/km2). Dans ce dernier cas, se trouvent, par exemple, le Sud de l'Allemagne, l'Autriche et le Nord de l'Italie [UNSCEAR 88]. Le tableau 1 résume ces données.

Tableau 1:
Estimation de la contamination en césium 137
et populations exposées pour diverses zones

    Les doses reçues sont estimées à plus de 250 mSv pour 10% des liquidateurs, et de 100 à 250 mSv pour 30 à 50% de ceux-ci [AIEA 1991]. Pour les populations évacuées, la dose reçue
est estimée à 140 mSv pour 70% des individus, et à plus de 400 mSv pour les autres [DOLL et al. 1990]. Dans les zones contrôlées, la dose moyenne est estimée à 35,3 mSv [ILYIN 1991], et à 50 mSv pour les populations des zones contaminées [SHUTOV et al. 1993]. Ces estimations de dose n'indiquent en réalité qu'un ordre de grandeur. Elles ont été établies pour des groupes et ne tiennent pas compte des caractéristiques individuelles intéressantes sur un plan épidémiologique et/ou dosimétrique (par exemple l'âge au moment de l'exposition). 

suite:
Des travaux sont en cours, notamment sur les liquidateurs ou les personnes évacuées de la zone des 30 km, pour reconstituer ou mesurer par diverses techniques dosimétriques (physiques ou biologiques) les doses individuelles reçues. Il est donc possible que de fortes variations individuelles soient constatées. Ceci a d'ailleurs été établi dans le cas particulier des doses à la thyroïde chez les habitants de la ville de Kiev [LIKHTAREV 1994]. De plus, ces estimations de dose efficace ne renseignent pas sur les doses reçues à divers organes.

Effets induits par les rayonnements ionisants ou susceptibles de l'être
Mortalité aigué
     Le personnel de la centrale et les équipes de secours ont subi une irradiation externe gamma et beta due au nuage et, dans une moindre mesure, aux fragments de réacteur éparpillés sur le site, une irradiation interne par inhalation de gaz et d'aérosols contenant un mélange de radionucléides et enfin une contamination par des dépôts çutanés et muqueux de particules (Gouskova 1988). 500 personnes ont été hospitalisées dont 237 pour un syndrome d'irradiation aiguë, lequel a causé 28 décès.

Pathologie cardio-vasculaire
     Des médecins russes (communications personnelles) font état d'une augmentation de la pathologie vasculaire ischémique, chez les liquidateurs en particulier. De tels troubles n'étaient pas jusqu'à présent considérés comme un des effets des rayonnements ionisants à ces niveaux de dose. Cependant, une note récente [KODAMA 1994] fait état d'une possible relation entre irradiation externe lors des bombardements d'Hiroshima et Nagasaki et divers facteurs (calcifications artérielles, altérations de la coagulation, hypertension artérielle) qui contribuent à l'artériosclérose, donc à la maladie coronarienne. Les auteurs concluent que leurs données "suggèrent qu'une augmentation d'incidence des infarctus du myocarde, en rapport avec l'exposition, s'est manifestée au cours des dernières années, surtout chez les sujets âgés de moins de 20 ans" lors du bombardement, notamment chez les sujets exposés à au moins 2Gy. Cependant, la brièveté du rapport ne permet pas une analyse approfondie des résultats, afortiori d'en tirer des conclusions.

Malformations congénitales (MC)
Etudes dans les trois Républiques riveraines
     Une étude géographique portant sur l'ensemble de la Biélorussie a été récemment publiée sur cette question [LAZJUK 1993]. 21.000 embryons et foetus âgés de 5 à 12 semaines et obtenus après avortement provoqué pendant la période 1980-1991 ont été examinés au stéréo-microscope. L'incidence des MC (tous types confondus) chez ces embryons et foetus était sigruficativement augmentées pour les résidents des zones contaminées à plus de 0,6 MBq/m2 sur la période 1986-1991 par rapport aux zones témoins sur la période 1980-1991(8% et 4,9% respectivement). L'étude a également porté sur les enfants vivants à la naissance à partir des données d'un système de surveillance des MC mis en place en Biélorussie en 1979. 

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Les malformations prises en compte dans l'étude étaient les suivantes:  anencéphalie, spina bifida, fentes labiales et palatines, polydactylie, phocomélie, atrésie oesophagienne, atrésie anale, trisomie 21 et malformations multiples. Une augmentation significative de l'incidence de MC (tous types confondus) avant et après l'accident a été constatée dans les zones contaminées comme dans les zones témoins. Une analyse de corrélation géographique a été effectuée, à l'échelle du district, dans les zones contaminées uniquement. Les indicateurs d'exposition moyenne par habitant et l'incidence observée des MC n'étaient pas corrélés.

Discussion
     Dans la première partie de l'étude précédente, les périodes de comparaison ne coïncident pas. On ne peut donc pas en tirer de conclusion.
     Les malformations congénitales peuvent être induites par des destructions massives de cellules chez l'embryon ou le foetus. Elles peuvent être provoquées par des rayonnements ionisants avec des seuils de dose de l'ordre de 0,1 Gy chez l'animal [UNSCEAR 1986]. Chez l'homme, les troubles du développement en rapport avec l'exposition aux rayonnements ionisants n'ont été observé que chez la descendance des survivants d'Hiroshima et Nagasaki. Il s'agissait de microcéphalies et de retards mentaux [OTAKE 1989, 1992]. En ce qui conceme le retard mental, les analyses effectuées chez les survivants du bombardement de Hiroshima Nagasaki sont en faveur d'un seuil de dose de 0,12 à 0,20 Gy [OTAKE 1989].
     Pour les microcéphalies, il n'a pas été mis en évidence de deuil de dose [OTAKE 1992]. Dans l'étude de LAZJUK en Biélorussie [KAZJUK 1993], aucune des femmes n'avait reçu de dose in utéro supérieure à 100 mSv sur l'ensemble de la grossesse.

Agrégats spatiaux - temporels de cas
     Plusieurs publications font état d'agrégats spatiaux-temporels de cas (clusters) de malformation congénitales dans les suites de Chernobyl, dans différents pays d'Europe et d'Asie: à Berlin Ouest, 10 cas de trisomie 21 ont été observés, 9 mois après l'accident, contre 2 attendus [SPERLING et al. 1991]; en Turquie, dans une maternité de Brousse, 12 cas d'anomalies de développement du tube neural ont été observés dans les 6 mois suivant l'accident de Tchernobyl, contre 4 attendus [AKAR 1988, cité par DOLK & LECHAT 1993]; en Irlande, une incidence anormalement élevée de trisomies 21 a été constatée dans la région de Lothian [RAMSAY et al. 1991].
     Le système EUROCAT, réseau de registres régionaux de surveillance des anomalies congénitales, a été mis à contribution pour apporter une réponse à la survenue de ces clusters. En 1991, il comportait 24 registres dans 14 pays d'Europe, couvrant environ 350.000 naissances par an, soit un échantillon de 10% des naissances de ces pays [DOLK & LECHAT 1993].
     L'incidence de la trisomie 21 a tout d'abord été comparée avant et après l'accident: il n'a pas été constaté de différence significative entre ces deux périodes. Une deuxième étude a porté sur les anomalies de développement du système nerveux central et des yeux: le nombre de cas de ces anomalies dans les populations exposées aux retombées de Chernobyl a été comparé au taux attendu, calculé sur la période 1980-1985. Aucune différence ni relation avec l'exposition n'a été mise en évidence lors de l'analyse sur l'ensemble des registres. Par contre, lors de l'analyse registre par registre, une augmentation significative d'anomalies du tube neural à été constatée à Odense, Danemark (4 cas observés versus 0,9 attendus). Par ailleurs, les données collectées par différents registres nationaux de malformations congénitales (Finlande, Suède) ont été analysées. Ces analyses n'ont pas montré d'augmentation d'incidence dans les régions les plus exposées aux retombées radioactives de Tchemobyl [HARJULEHTO et al. 1989]

suite:
     Au total, les clusters apparents rapportés dans la littérature
n'ont pas été confirmés ni validés (erreurs de recueil de données ou d'interprétation?) [DOLL et al. 1990]. Ils sont, d'autre part, le fruit d'un double biais: biais de dépistage et biais de publication. Il est en effet inévitable, par le jeu des probabilités, que les équipes médicales cherchant à étudier les conséquences de Chernobyl dans les mois suivant l'accident, aient mis en évidence des clusters isolés et que leur publication ait été plus fréquente que celle de résultats négatifs
[DOLK & LECHAT 1993].
     Dans les pays d'Europe les plus exposés aux retombées, les doses in utéro sont évaluées à 0,2 mGy au maximum [DOLL et ai. 1990]. La survenue de malformations congénitales secondaires à l'accident de Chernobyl était donc très fortement improbable, et, bien entendu, l'est de plus en plus aux niveaux actuels d'exposition.

Dommages au matériel génétique
     Les dommages au matériel génétique que peuvent induire les rayonnements ionisants sont connus [UNSCEAR 1986]. Des études cytogénétiques (recherche et comptage d'anomalies chromosomiques) ont été conduites dans de petits groupes de populations (quelques dizaines de sujets au plus) provenant soit des "zones contrôlées" [AIEA 1991], soit d'autres régions de Biélorussie, notamment des zones contaminées [SALOMAA et al. 1992, SCHEID et ai. 1993, VERSHAEVE et al. 1993]. Toutes les études publiées (en anglais) comportent de nombreuses faiblesses méthodologiques (comparaisons sur des bases géographiques ou absence de groupe-témoin, ou pas de reconstitution des doses). Il est au total difficile de tirer des conclusions.

Cancers
- Cancers de la thyroïde

Doses reçues à la thyroïde
     Dans le cas d'un accident sur un réacteur nucléaire, la famille des iodes constitue une part importante des rejets. Lors de l'accident de Chernobyl, entre 0,26.1018 Bq (7 MCi) et 1,70.1018 Bq (46 MCi) d'iode auraient été relâchés [l,2], selon les estimations [KHAN 1990].
     L'iode radioactif ou non, se fixe préférentiellement sur la thyroïde (raison pour laquelle on prévient la fixation à cette glande de l'iode radioactif en la saturant avec de l'iode stable). En l'absence de mesure de prévention, la thyroïde est dans de telles circonstances l'un des organes recevant les plus fortes doses. L'âge au moment de l'accident influence nettement la dose individuelle moyenne à la thyroïde: elle est plus élevée chez les enfants âgés de 7 ans ou moins au moment de l'accident que chez les adultes, d'un facteur variant entre 2 et 10 environ [LIKHTAREV et al. 1993 et 1994, WILLIAMS et al. 1993, ZVONOVA & BALONOV 1993] pour un même niveau de contamination. Ceci est dû au fait que la consommation de lait est plus élevée chez les enfants, chez lesquels, d'autre part, la masse de la thyroïde est plus faible et la captation d'iode par celle-ci plus importante [UNSCEAR 1988]
     Les "liquidateurs", dans leur majorité, sont intervenus plus tard alors que l'iode avait décru. Ils sont donc moins concernés par un risque de cancer de la thyroïde que par un risque d'autres cancers.
     En Ukraine, 150.000 mesures externes du contenu en iode-131 de la thyroïde ont été effectuées dans la population résidant dans les zones les plus contaminées (districts situés autour de la centrale de Chernobyl) et chez les personnes évacuées en Mai et Juin 1986. Les mesures ont été effectuées chez 50 à 90% des enfants, selon les districts et chez 10% des adultes. Chez les enfants de Pripiat, la dose moyenne à la thyroïde a été reconstituée à partir de ces mesures et estimée à 2,8 Gy pour la tranche d'âge 0-7 ans au moment de l'accident et à 0,4 Gy pour les autres tranches d'âge [LIKHTAREV et al. 1993]. 

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Dans la population de la ville de Kiev, une étude de reconstruction des doses à la thyroïde a été effectuée à partir de 2691 mesures par spectrométrie [LIKHTAREV et al.1994]. Dans cette étude, la contribution des iodes à vie courte n'a pas été prise en compte (du fait de l'arrivée du panache sur la ville de Kiev 4 jours après le début de l'accident et de leur décroissance radioactive rapide). A Kiev, les résultats montrent une variation considérable des doses individuelles sur 4 ordres de grandeurs. De plus, la distribution des doses apparaît bimodale alors que dans l'étude précédente [LIKHTAREV et al. 1993] elle est log-normale. La dose individuelle moyenne à la thyroïde selon l'âge est présentée au tableau 2.

Tableau 2:
Dose individuelle moyenne à la thyroïde chez les habitants
de Kiev [LIKHTAREV et al. 1994]

Age au moment de l'accident 0-3  4-7   8-11  12-15  >15
 (années)
Dose individuelle moyenne    104   62    19       18       41
(mGy)
Dont ingestion (mGy)             26    19    12        8       4.5
 (%)                                      (25)  (30)  (63)    (44)    (11)

Biélorussie. Dans les zones les plus fortement contaminées (14 districts des régions de Gomel et Mogylyov) la dose moyenne à la thyroïde est estimée à 0,3 Gy pour la population entière et à 0,7 Gy pour les enfants âgés de 7 ans ou moins au moment de l'accident [ILYIN 1991]. Pour cette tranche d'âge, la proportion d'enfants ayant reçu des doses à la thyroïde de plus de 30 mGy et de plus de 200 mGy est estimée à 50% et 8% respectivement.

Russie. Dans les zones les plus contaminées, les doses moyennes à la thyroïde sont estimées à 0,1 Gy pour la population entière et 0,4 Gy pour les enfants âgés de 7 ans ou moins [ILYIN 1991]. ZVONOVA et BALANOV (1993) ont effectué des mesures à la thyroïde par spectrométrie et/ou comptage corps-entier dans la population de la région Tula (n = 677) dans les zones dont le niveau de contamination est compris entre 0.04 et 0.6 MBq/m2 (Tableau 3). La contribution de l'inhalation à la dose totale à la thyroïde a été estimé à 2 à 10%. Celle des iodes à vie courte ne représente, dans ces régions, que 10 % de la dose par inhalation.

Tableau 3:
Doses individuelles moyennes à la thyroïde selon l'âge,
région de Toula (Zvonova 93)

Age au moment de    <1   1-2   3-6   7-11   12-17    >18
l'accident (années)
Dose individuelle    502   152    82      65   38 27
moyenne (mGy)

Incidence des cancers de la thyroïde de l'enfant en Biélorussie et en Ukraine
     Au moment de l'accident, il n'existait pas de données sur l'incidence des cancers de la thyroïde dans les républiques de l'ex-URSS. En septembre 1992, deux articles font état des premières observations sur l'évolution du nombre des cancers de la thyroïde chez l'enfant en Biélorussie après l'accident. Ces données ont été analysées en détail par un groupe d'experts commis par la CCE [WILUAMS et al. 1993]. Ces cancers sont presque tous de type papillaire, et la région de Gomel en Biélorussie est particulièrement touchée. Le nombre de cas biélorusses passe de 2 à 5 par an en 1986-1988 à 6 en 1989, 29 en 1990,59 en 1991,65 en 1992 (figure 4). 

Fig.4 - Evolution de l'incidence des cancers thyroïdiens en Biélorussie, en particulier dans la région de Gomel (186-1993)
suite:
     Pour les 9 premiers mois de 1993, 53 cas sont rapportés [KAPLIYEVA & ASTAKHOVA 1993]. En Ukraine, 4 à 9 cas par an étaient dépistés sur 1986-88, puis 21 en 1989, 38 en 1990, 40 en 1991 et 70 en 1992 [OLEYNIC 1993].
     Des études épidémiologiques sur ce cancer ont commencé (études cas-témoin et de cohorte) pour quantifier l'excès de risque en tenant compte d'autres facteurs de risque potentiels, notamment la carence iodée. Mais la reconstitution des doses n'est pas terminée. Celle-ci ne pourra être faite que pour l'iode-131, en l'absence de données disponibles, pour les iodes à  vie courte (essentiellement tellure-132 et iode-132) rejetés lors de l'accident [WILLIAMS et al. 1993].

Données disponibles sur le cancer de la thyroïde et les rayonnements
     Le cancer de la thyroïde est rare chez l'enfant avant 15 ans. On observe environ 0,1 à 0,3 cas pour 100.000 et par an dans les pays occidentaux [IARC 1988, WILLIAMS et al. 1993]. L'incidence est environ deux fois plus forte chez les filles que chez les garçons. Environ 90% de ces cancers sont d'origine épithéliale, avec une forme papillaire ou papillo-vésiculaire dans 70% à 80% des cas et une forme vésiculaire dans 10 à 20% des cas. Le traitement est avant tout chirurgical. Avec le recul de l'expérience passée, (entre 1950 et 1970 aux Etats-Unis), le taux de survie à 20 ans (enfants et adultes confondus) peut être estimé à 85% [NCI 1989].
     L'exposition aux rayonnements est un facteur de risque bien documenté pour cette pathologie.
     Contrairement à la plupart des autres cancers susceptibles d'être induits par les rayonnements, les bombardements d'Hiroshima et Nagasaki ne sont pas la source de données principale. Une douzaine d'études portant sur les enfants sont disponibles [SHORE 1992]. Les plus connues sont celles qui portent sur des enfants traités par les rayonnements pour soigner des teignes. Des études ont également été conduites sur les habitants des îles Marshall exposées aux retombées des tirs nucléaires de Bikini dans le Pacifique. L'effet des rayonnements est net et bien documenté pour des irradiations externes aiguës. Il a aussi été mis en évidence, mais avec des coefficients de risque plus faibles, pour les doses dues à l'incorporation d'iodes et d'autres isotopes (par exemple les Tellures) aux îles Marshall. En revanche, il n'a pas été mis en évidence chez l'homme pour l'exposition à l'iode-131 seul (expositions médicales) et seules les données animales sont concluantes. Le risque de cancer de la thyroïde chez l'enfant du à l'iode- 131 serait 4 à 5 fois inférieur à celuide l'irradiation externe [SHORE 1992]. Enfin, si l'augmentation de l'incidence devient nette au bout de 10 à 15 ans dans la majorité des études, quelques études mettent en évidence des accroissements, plus modérés, entre 3 et 7 ans après l'exposition [SHORE 1992].

Discussion
     La confrontation de ces données d'incidence avec les doses est encore quasi impossible. D'une part, la reconstitution des doses n'est pas terminée. D'autre part, les données sur les doses correspondent trop souvent à des découpages géographiques différents de ceux dans lesquels les données d'incidence ont été recueillies.
     Pour vérifier si l'augmentation du nombre de cancers de la thyroïde actuellement observée en Biélorussie est compatible avec les connaissances épidémiologiques antérieures une analyse de risque rudimentaire peut s'appuyer sur les éléments suivants environ 27.000 enfants de moins de 15 ans se trouvent dans les zones où la contamination est supérieure à 0,6 MBq/km2 (15 Ci/km2) [BELYAYEV 1991]; la dose individuelle moyenne à la thyroïde chez ces enfants peut être estimée, sur la base des connaissances disponibles, à 0,5 Gy.

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En appliquant les limites supérieures et inférieures des intervalles de confiance à 90 % des coefficients de risque absolu minimum et maximum calculés dans l'ensemble des études effectuées sur le cancer de la thyroïde chez l'enfant [SHORE 1992], on peut s'attendre à observer un excès compris entre 0 et 78 cas par an chez 27.000 enfants.
     Si l'on applique les bornes supérieures est inférieures du coefficient de risque très significatif obtenu dans l'étude des Iles Marshall, on obtient un excès attendu compris entre 2 et 12 cas par an pour 100.000. Le détail des calculs figure en Annexe 1.

Conclusion
     La mise en place de dépistages systématiques accroît sans aucun doute le nombre de cas détectés. Mais l'ampleur de l'augmentation exclut qu'elle puisse résulter uniquement d'une vigilance médicale accrue et/ou de moyens diagnostiques plus performants.
     On peut aujourd'hui considérer que l'augmentation d'incidence est indiscutable. Le délai entre cette augmentation et l'accident de Chernobyl est relativement bref par rapport aux chiffres usuellement cités dans la littérature, mais il reste compatible avec les données disponibles. L'ampleur exacte de l'augmentation, son évolution dans les prochaines années et son analyse en termes de relation dose-effet doivent encore faire l'objet de nombreux travaux.

Leucémies
     Pour les populations les plus fortement irradiées, c'est à dire les 115.000 ukrainiens vivant à proximité de Chernobyl qui ont été évacués, la survenue de cas de leucémies en excès est vraisemblable en raison des reçues (300 à 400 mSv au maximum, et une moyenne de 140 mSv). Mettre en évidence cet excès est en revanche problématique, compte tenu du nombre de personnes irradiées. En effet, même en s'appuyant sur les estimations de relation entre les doses reçues et les effets les plus pessimistes [PRESTON 1991], on s'attend à voir environ 10 cas de leucémies en excès par an pour la période 1991-1996, ce qui représenterait approximativement un triplement de l'incidence annuelle "spontanée" dans la région, d'environ 5/100.000/an [ARC 1992]. Pour pouvoir les observer, un suivi rigoureux de ces 115.000 personnes est nécessaire, qui ne semble pas avoir été mis en place. Le détail du calcul est présenté en Annexe 2.
     Une publication récente [IVANOV et al. 1993] ne montre pas d'augmentation du nombre de cas de leucémies de l'enfant en Biélorussie, y compris dans les zones les plus fortement contaminées. Une étude d'incidence chez toutes les tranches d'âge, pour tous les cancers, dans les 12 régions des trois Républiques touchées par l'accident, ne montre aucune augmentation significative des cancers ou des seules leucémies par rapport à la tendance observée avant l'accident. De plus, l'analyse de corrélation entre les taux d'incidence de leucémie et le niveau de contamination au niveau des régions est négative [PRIJASHNIUK 1993]. Cependant les limites méthodologiques de ces études de corrélation géographique ne permettent pas de tirer de conclusions définitive sur l'absence d'excès de leucémies, d'autant que le recueil des données s'arrête en 1991, soit au début du "pic" vraisemblable de survenue des cas.

Autres cancers
     La relation entre l'exposition aux rayonnements ionisants et la survenue de cancers à d'autres organes est connue. Toutefois, les excès relatifs attendus sont nettement plus faibles et les délais d'apparition plus long.

suite:
On peut s'interroger sur le risque de survenue de cancer in situ selon la voie de contamination (inhalation ou ingestion) par exemple les cancers du poumon, ou du tube digestif, ou encore à localisation n'importe où dans l'organisme selon la nature soluble ou insoluble de la particule considérée, l'affinité particulière de tel radio-élément conduisant à une localisation préférentielle dans un organe ou tissu particulier. Sur ces questions, les données expérimentales et épidémiologiques sont rares. En tout état de cause, les connaissances disponibles donnent à penser que l'augmentation d'incidence de tels cancers chez des populations significativement exposées resterait faible. Leur mise en évidence est donc problématique.

Effets indirects
     Les effets qualifiés ici d'indirects sont ceux éventuellement imputable à la catastrophe, mais sans rapport avec l'action des rayonnements.

Effets stress
     Les conséquences de l'accident sur la santé psychique constituent un des problèmes majeurs de santé publique dans les zones contaminées, selon le secrétaire scientifique du projet IPHECA (ou International Programme on the Health Conséquence of the Chernobyl Accident) de l'OMS [RIABOUKHINE 1993]. Cette pathologie a également été observée dans des zones témoin (pas ou peu contaminées) lors de l'évaluation internationale effectuée en 1990 par des scientifiques provenant de 25 pays et connue sous le nom de "International Chernobyl Project" [AIEA 1991].
     Par ailleurs, une augmentation des maladies ou des troubles d'origine psycho-neurologique aurait été mise en évidence chez un groupe de 140.000 liquidateurs ayant travaillé sur le site du réacteur [Nuclear Safety Review 1993]. De tels faits ont été observés auparavant, par exemple lors de l'accident de Three Mile Island [BROMET et al. 1990, DEW et al. 1987] ou à la suite de catastrophe naturelles ou d'attentats. Les travaux menés au plan international depuis une dizaine d'années pour valider et quantifier des indicateurs d'effets psychologiques et somatiques (cardio-vasculaires notamment) devraient contribuer à l'établissement de protocoles scientifiquement solides pour la conduite d'études épidémiologiques afin de valider et préciser ces informations et en comprendre les principaux déterminants [DIRCKS 1985, WEISAETH 1989, KATSOUYANNI et al. 1986, TREVISAN et ai. 1986].

Autres manifestations
     Les grandes quantités de plomb déversées sur le coeur fondu du réacteur ont été partiellement vaporisées. Il en aurait résulté une forte élévation des plombénies chez les enfants, selon BURKART (1990). L'auteur ne fournit pas d'autres précisions. Par ailleurs, les conséquences des restrictions de consommation de produits alimentaires produits dans les régions contrôlées (carences ou subcarences en micronutriments) ne semblent pas avoir été évaluées.

Avortements volontaires
     Une augmentation des avortements volontaires a été constatée en Suisse où un excès de 60% a été observé en Juin 1986, par rapport à la tendance attendue pour les années 1984 à 1988 [PERUCHI 1990]; en Italie du Nord [BERTOLLINI et al. 1990] et en Grèce [TRICHOPOULOS et al. 1987]. Ces recours indus aux avortements volontaires peuvent être considérés comme une conséquence du stress des femmes enceintes au moment de la catastrophe mais également d'une information insuffisante du corps médical sur les risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants dans ces pays à la suite de l'accident de Chernobyl.

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Conclusion
     De nombreuses études épidémiologiques ont débuté ou sont prévues dans les trois pays de l'ex-URSS les plus touchés par la catastrophe. Elles portent sur 5 thèmes principaux: les cancers tnyroïdiens, les leucémies, les effets de l'irradiation foetale in utero, la santé bucco-dentaire, et les atteintes du cristallin.

     Ces études ont pour but de fournir dans la mesure du possible, des réponses aux questions exposées plus haut en ce qui concerne le cancer de la thyroïde, de vérifier qu'il n'existe pas d'excès décelable d'autre pathologie chronique. Elles sont menées sous l'autorité de l'OMS (programme IPHECA), et impliquent de nombreux partenaires internationaux, Européens, Nord - Américains et Japonais, des pays de l'ex-URSS les plus concernés. Les études sont conduites en population générale d'une part, chez les "liquidateurs" de la centrale accidentée d'autre part.

     L'IPSN est impliqué dans trois des projets soutenus par l'Union Européenne. Le premier (ECP-7) vise à aider à la mise en place d'études épidémiologiques dans les trois Républiques concernées, avec une triple mission initiale:
     ï vérifier la faisabilité d'études à visée analytique;
     ï recenser les études en cours ou projetées par ailleurs;
     ï initier une étude cas-témoin sur la leucémie chez les "liquidateurs" en Russie et Biélorussie, les liquidateurs ukrainiens étant sur ce point de vue étudiés par les Américains.

     Cette étude s'articule avec deux autres, portant l'un sur la dosimétrie biologique (ECP-6), l'autre sur la reconstitution des doses (ECP-10). En dehors de ces études sur les effets biologiquement plausibles, rien ne semble prévu sur le plan international pour étudier les effets indirects (stress, nutrition...), ni d'enquêtes conduites pour répondre aux interrogations, voire à l'angoisse des populations, dans une problématique de santé publique, comme cela a été fait à TMI, ou à Sellafield. Enfin, il ne semble pas non plus prévu d'étudier l'excès de très nombreuses pathologies dont font état de nombreux médecins des pays de la CEI.

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(1) 15 à 20 % de l'inventaire soit 2,6.1017 Bq en I-131 et 0,5.1017 Bq en Te-132 selon le Technical Report of the International Tchernobyl Project AIEA 1991.
(2) 60 % des iodes et 10 % des Tellures soit respectivement 13.10l7Bq en Iode-131, 3.1017Bq en Iode l32 et 2.l0l7Bq en
Tellure 132. (L'écart vient aussi d'une différence dans l'estimation de l'inventaire selon Gudiksen (1989)

ANNEXE 1
Détail des calculs de risque de cancer de la thyroïde pour les enfants de moins de 15 ans vivant dans les territoires contaminés à plus de 0,6 MBq/m2 (15 Ci/km2)
en Biélorussie

     - estimation de la population totale de ces zones en Biélorussie [BELYAEV 1991]:114.000 habitants
     - proportion d'enfants de moins de 15 ans [recensement de 1987] 23,5 % soit 27 000 enfants (arrondi au mille supérieur)
     - hypothèse de dose moyenne individuelle à la thyroïde prise pour le calcul: 0,5 Gy
     - coefficients de risque absolu x 10-4 (personnes. Gy)-1 (IC 90 %) [Shore 1992]. Iles Marshall (sujets âgés de 0 à 18 ans):
1,1 (0,4-2,3)
     Plusieurs études portant sur l'irrradiation interne par iode-131 chez les sujets âgés de moins de 18 ans, n'ont pas mis en évidence d'excès significatif de cancer de la thyroïde: borne inférieure de l'intervalle de confiance du risque absolu nulle.
     Irradiation externe: étude dans laquelle le risque le plus élevé a été mis en évidence (irradiation pour hyperplasie Lymphoïde, sujets âgés de 0 à 18 ans, Potttern 90): 15,5(2,6-58)
     Calcul du nombre annuel maximal de cancers de la thyroïde attendu: 27.000 x 0,5 x 58.10-4 = 78
     Calcul du nombre annuel de cancers de la thyroïde attendu à partir de l'élude sur les îles Marshall:
27.000 x 0,5 x 0,4 = 0,5
27.000 x 0,5 x 2,3 = 3,1
soit une incidence annuelle pour 100.000 de 2 à 12

ANNEXE 2
Détail des calculs de risque de leucémies
pour les personnes évacuées après l'accident de Tchernobyl

     - population estimée à 115.000 personnes (UNSCEAR 88)

(1) recensement sur l'Ukraine de 1987
(2) pour l'irradiation externe uniquement: l'hypothèse d'une dose moyenne individuelle de 140 rnSv due à l'irradiation externe a été retenue; la même valeur a été prise en compte quelque soit la classe d'âge considérée
(3) coefficient de risque pour 104 personnes-années.Gy et pour la période entre 5 et 9 années après l'accident [PRESTON 1991].


Fig. 4 - Evolution de l'incidence des cancers thyroïdiens
en Biélorussie, en particulier dans la région de Gomel
(1986-1993)


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