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Le gel de la Loire provoque l'arrêt du refroidissement du réacteur graphite-gaz Saint-Laurent 1, qui doit être arrêté d'urgence. Le refroidissement du réacteur à l'arrêt ne peut être assuré par les diesels, eux aussi en panne, et dépend pendant une heure du courant fourni par le réseau EDF. Quelques heures plus tard, ce réseau s'effondre dans l'ouest de la France, y compris à Saint-Laurent, heureusement les diesels avaient pu être remis en route. L'accident a failli arriver le lundi 12 janvier 1987 sur le réacteur Saint-Laurent 1. Ce jour-là vers 9 h 30, la Loire s'étant prise en glace, le réacteur graphite-gaz Saint-Laurent 1 (rebaptisé Saint-Laurent Al depuis que les réacteurs à eau pressurisée Saint-Laurent B1 et B2 ont été construits) ne dispose plus du débit d'eau nécessaire à son refroidissement. En particulier, les turbo-soufflantes qui l'alimentent en CO2 sont insuffisamment refroidies et doivent ralentir considérablement. Un arrêt d'urgence du réacteur, par chute des barres de contrôle, intervient à 9 h 33. Or une turbo-soufflante est constituée par l'accouplement d'une turbine, qui utilise la vapeur produite par le réacteur, et d'une sorte de ventilateur géant (la "soufflante"). Arrêt du réacteur, donc plus de vapeur ; il faut alors alimenter la turbine par de la vapeur produite par une chaudière au fuel (quatre de ces chaudières sont regroupées dans une "centrale auxiliaire" ; elles sont communes à Saint-Laurent Al et A2). |
Ainsi on peut évacuer la puissance résiduelle (chaleur dégagée par les produits de fission après l'arrêt du réacteur); si on ne faisait rien, cette puissance résiduelle provoquerait la fusion et l'incendie du coeur du réacteur. Mais les chaudières au fuel, elles aussi, ont besoin de l'eau de la Loire, et ne peuvent donc démarrer... heureusement, les soufflantes peuvent être actionnées directement par le courant du réseau EDF. Vers 10 h 35, on peut remettre en route une des quatre chaudières, Puis les trois autres au cours de la matinée. C'est fort heureux, car le réseau électrique de l'ouest de la France s'effondrera vers midi suite à une panne de la centrale thermique de Cordemais!! M. André Leblond, directeur de Saint-Laurent, déclarera: "Je suis sûr que nous sommes toujours restés très loin de la catastrophe, tant que le réseau national fonctionnait...". Les 9 réacteurs de la filière dite "UNGG" (uranium naturel-graphite-gaz) ont été mis à l'arrêt et sont "en cours" de démantèlement. La chance sera-t-elle toujours de notre côté? Lire: L'incendie de Windscale, et voir la liste des accidents
et incidents graves survenus sur réacteur: http://www.dissident-media.org/
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Inspection n° INS- 2006-ARELHD-0002 du 26 octobre 2006. N/REF: DEP-DSNR CAEN-0695-2006. Monsieur le Directeur,
A. Demandes d'actions correctives
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suite:
A.3.b Port du dosimètre passif Lors de la prise en charge des agents contaminés, vous avez indiqué que l'un des agents ne possédait pas sur lui son dosimètre passif nominatif mais celui d'une autre personne. Vous avez mentionné également que son propre dosimètre était resté rangé sur le râtelier de l'ancien atelier dans lequel il travaillait précédemment. Or vous avez indiqué que cet agent travaille sur l'atelier HAO/sud depuis mars 2005, c'est à dire depuis plus d'un an. Je vous demande de me confirmer que le dosimètre personnel de l'agent est utilisé par celui-ci depuis qu'il travaille sur l'atelier HAO et de me justifier comment un agent peut être suivi depuis un an d'un point de vue radiologique avec un film qui est entreposé dans un autre atelier. Je vous demande de m'informer des dispositions que vous allez prendre pour garantir le respect par chaque agent de la bonne application du port du dosimètre passif nominatif. A.3.c Respect de l'utilisation du dosimètre électronique individuel Chaque agent doit activer un dosimètre électronique individuel lorsqu'il entre dans une zone réglementée. Cette activation se fait à une borne située à l'entrée de l'atelier et bloque l'entrée de l'agent au niveau du tourniquet, si la mise en marche de l'appareil n'a pas été correctement réalisée. Or lors de l'inspection, vous avez dit aux inspecteurs que le dosimètre d'un des agents devait être réglé depuis plus d'un mois. L'agent ne peut logiquement pas entrer dans l'atelier tant que ce dosimètre n'est pas présenté au service radioprotection qui effectue l'opération de réglage. Je vous demande de prendre les dispositions nécessaires pour empêcher un agent se trouvant dans une situation irrégulière d'un point de vue radioprotection, d'entrer dans un atelier si son dosimètre électronique doit être réglé. Par ailleurs vous m'indiquerez comment est géré le suivi du parc de dosimètres électroniques de l'établissement et notamment, comment le service radioprotection est informé ou pas des défauts de réglage que vous appelez "calibration". A.4. délai d'alerte du service radioprotection Comme mentionné au point A.2, la balise de contrôle d'ambiance radiologique de la salle contaminée a déclenché après que les agents aient été contaminés et uniquement à leur retour dans cette même salle. Pour sortir de zone réglementée, les agents doivent vérifier l'absence de contamination dans des locaux de contrôles équipés de détecteurs spécifiques. D'après vos explications, les agents contaminés ont essayé successivement trois locaux de contrôles de sortie au motif qu'à chaque fois qu'ils rentraient dans l'un d'eux, l'alarme de contamination du local se déclenchait. Ce n'est donc qu'à la troisième tentative de sortie que les agents ont appelé leur hiérarchie directe pour signaler leur situation; cette hiérarchie a alors alerté le service radioprotection qui est immédiatement intervenu. Je vous demande de me préciser quelles alarmes, parmi les balises de radioprotection qui se sont déclenchées lors de l'incident, sont reportées ou non vers le service radioprotection, via quels dispositifs, en quel lieu de conduite et éventuellement avec quelle temporisation ou filtre. Vous me préciserez la conduite à tenir pour le service radioprotection lorsque de tels reports d'alarme lui arrivent et vous me décrirez les actions réalisées, avec leurs horaires, à la date du 20 octobre. Je vous demande d'étudier les dispositions possibles pour qu'un report d'alarme radiologique se déclenche plus rapidement et permette au service radioprotection de pouvoir intervenir rapidement sur les lieux. B. Compléments d'information
C. Observations
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Objet: Contrôle des installations nucléaires de base. Inspection réactive n° 2006-ARECAD-0007 du 16 novembre 2006 à l'Atelier de Technologie du Plutonium (ATPu) à la suite de l'incident du 6 novembre 2006 Réf.: Télécopie DEN/CAD/DIR/CSN DO 750 du 10 novembre 2006 Monsieur le Directeur,
A. Demandes d'actions correctives.
(suite)
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suite:
A.4. Je vous demande d'assurer un contrôle de premier niveau des éléments rentrés dans ces deux logiciels, afin notamment d'assurer la traçabilité des mouvements réels de matières dans l'installation. Le traitement d'un deuxième lot de rebuts a été lancé sans que la situation du poste de broyage n'ait été contrôlée avant l'introduction de nouvelles matières nucléaires. En effet, de part les dysfonctionnements successifs, ce poste était ainsi considéré comme ne comportant plus de matière. A.5. Je vous demande de m'indiquer les dispositions organisationnelles que vous mettrez en place afin que les lots soient traités séquentiellement. Cette organisation devra préciser les conditions de clôture du traitement des lots. Le changement de quart La relève de poste a été l'une des sources de l'incident. Celle-ci n'a pas été tracée et a donné lieu à un simple passage de consigne oral et incomplet, sans en informer le chef d'équipe. Le cahier de quart ne permettait pas à l'opérateur d'avoir une vision réaliste de l'installation. Cette mauvaise communication est identifiée comme l'une des causes de la non-réalisation de la contre-pesée de la jarre. A.6. Je vous demande de formaliser une organisation robuste des relèves de quart, en prenant en compte celles dites exceptionnelles. Les éléments importants pour la sûreté de l'exploitation devront impérativement être indiqués dans le cahier de quart. La maintenance La balance du poste de broyage, qui sert dans le processus initial à l'évaluation des masses de matières en jeu et à la validation des opérations de procédés, était non conforme depuis mars 2006, sans que cela soit indiqué sur le terrain de quelque manière que ce soit. De plus, la demande de réparation émise dans le procès verbal de visite de mars 2006 n'a été prise en compte par aucun service, faute d'une organisation claire de l'installation quant au suivi du traitement de ce type de demandes. Après examen, il s'avère que ce défaut était bénin et qu'une action rapide aurait facilement pu être entreprise pour la remise en service de cet instrument. A.7. Je vous demande d'indiquer clairement dans vos procédures le service en charge du suivi des équipements de contrôles, mesures et essais, et notamment de leur maintenance et des demandes de réparation. A.8. Je vous demande par ailleurs, de vous positionner sur le classement de sûreté (équipements importants pour la sûreté (EIS) ou constitutifs d'EIS) de ces équipements de contrôles mesures et essais. A.9. Je vous demande enfin de définir les délais d'indisponibilité maximums admissibles de ces équipements. Contrôle de deuxième niveau La procédure sous assurance qualité de gestion des rebuts, n'a fait l'objet d'aucune surveillance de deuxième niveau. Ceci est contraire à l'article 9 de l'arrêté qualité du 10 août 1984. Le travail des opérateurs hors des procédures autorisées n'a en conséquence pas pu être détecté. A.10. Je vous demande de procéder à ce contrôle de deuxième niveau de toute l'organisation mise en place pour traiter les rebuts de fabrication de l'installation. Vous m'indiquerez les conclusions de cette surveillance. Retard de la transmission de la déclaration d'incident L'incident a été communiqué à l'ASN plus de 72h après sa découverte, soit près de 4 jours après sa survenue, délai que je juge inacceptable. A.11. Je vous demande de notifier sans délai à l'Autorité de sûreté nucléaire tout événement significatif, et en tout état de cause, dans les quarante huit heures conformément aux termes de ma lettre DEP-SD4-1129-2005 du 24 octobre 2005. B. Compléments d'information
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Paris, le 09 janvier 2007 L'ASN a décidé de classer au niveau 2 de l'échelle INES l'incident survenu début novembre 2006 sur l'installation nucléaire n°32 du site de Cadarache, nommée Atelier de Technologie du Plutonium (ATPu). Le 6 novembre, lors d'une opération de broyage des rebuts de fabrication de combustible MOX (mélange d'oxydes d'uranium appauvri et de plutonium) de l'installation, un broyeur de l'ATPu a été chargé deux fois, dépassant ainsi la masse maximale fixée pour cet appareil. Ce broyeur sert à réduire les rebuts en poudre en vue de leur conditionnement et de leur évacuation de l'installation. En raison d'une panne survenue sur une balance en mars 2006, un processus de traitement des masses en jeu avait été mis en place par l'équipe en charge du broyeur en dehors de toute procédure ou consigne formalisée. Ce mode dégradé dans l'organisation, associé à une passation de consignes inappropriée entre opérateurs, a conduit à un double chargement de l'appareil. Grâce aux marges de sûreté prises lors de la conception du broyeur, cet incident n'a pas eu de conséquence, la masse chargée dans l'appareil étant très inférieure au seuil physique de criticité (Le risque de criticité est le risque de démarrage d'une réaction nucléaire en chaîne lorsqu'une masse de matière fissile trop importante est rassemblée.). Le broyeur a ainsi pu être vidangé sans difficulté. |
L'ASN a déclenché une inspection réactive, le 16 novembre 2006, pour analyser l'enchaînement des événements ayant conduit à l'incident. Cette inspection a notamment mis en évidence, d'une part un manque de culture de sûreté chez les opérateurs et, d'autre part un non-respect des procédures d'exploitation, ainsi que des dysfonctionnements dans la gestion des matières nucléaires, dans la traçabilité des changements d'équipes et dans la transmission des consignes. L'ASN a, de ce fait, demandé à l'exploitant des mesures correctives afin d'empêcher le renouvellement d'un tel incident. L'ASN considère que l'accumulation d'erreurs humaines et les défaillances constatées dans les processus d'assurance de la qualité mettent en évidence des lacunes importantes dans la culture de sûreté de l'exploitant. Ces facteurs aggravants ont conduit l'ASN à classer cet incident au niveau 2 de l'échelle INES. Depuis la cessation, en juillet 2003, de ses activités industrielles, l'ATPu s'est engagé dans une opération de reprise et de conditionnement des matières rebutées issues de ces activités. L'ASN considère que les matières rebutées devront être évacuées au plus tard fin 2007. L'ASN examine par ailleurs le dossier de mise à l'arrêt définitif et de démantèlement de l'installation transmis par l'exploitant le 26 avril 2006 et prépare le décret relatif à cette opération. p.21
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Lyon, le 20 juin 2006 Monsieur le directeur,
A. Demandes d'actions correctives
(suite)
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suite:
Lors de la visite, les inspecteurs ont constaté que certaines rétentions n'étaient pas identifiées (R2028 et R 2029) alors que d'autres l'étaient (R2052 et R2053). 4. Je vous demande d'identifier en les numérotant toutes vos rétentions. Les inspecteurs ont constaté que les déchets extérieurs avaient bien été déplacés de manière à respecter la distance de sécurité de 8 mètres avec la structure 2000; cependant l'absence de repérage au sol de cette limite réglementaire ne permet pas de garantir le respect de cette consigne dans le temps. 5. Je vous demande d'afficher un repérage au sol de la limite réglementaire de 8 mètres. Les fiches de contrôle périodique de l'état des rétentions ne sont pas toutes renseignées avec la même rigueur. Les inspecteurs ont notamment constaté que les cases relatives à l'état visuel et à l'état de propreté n'étaient pas systématiquement cochées. 6. Je vous demande de renseigner rigoureusement les fiches de contrôle de l'état des rétentions conformément aux exigences de l'arrêté qualité du 10/08/1984. Les inspecteurs ont constaté que le repérage au sol et les consignes d'accès permettant de matérialiser le franchissement de zone entre ZDN (zone à déchets nucléaires) et ZDC (zone à déchets conventionnels) dans la zone de traitement des effluents gazeux ont bien été mis en oeuvre, comme prévu à la suite de l'inspection du 12/01/2005. Cependant la signalisation du port de surbottes obligatoires en ZDN n'apparaît pas clairement affichée à l'entrée de cette ZDN. 7. Je vous demande d'afficher clairement l'obligation du port de surbottes obligatoires à l'entrée de cette zone à déchets nucléaires. B. Compléments d'information A la suite de l'inspection du 12/01/2005, vous m'avez transmis, en annexe à votre courrier du 14/04/2005, un tableau de synthèse des travaux de remise en conformité à réaliser avec les échéances associées pour chaque opération. Ce tableau n'est plus à jour. 8. Je vous demande de me transmettre un tableau de synthèse actualisé de votre plan d'actions de remise en conformité à l'arrêté du 31/12/1999. C. Observations Les inspecteurs vous ont rappelé, lors de l'inspection du 14/06/2006, que le plan d'actions de remise en conformité à l'arrêté du 31/12/1999 présenté lors de l'inspection du 12/01/2005, avait été approuvé par l'ASN sous réserve de respecter votre engagement de fermeture de l'INB n°105 avant le 31/12/2008. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n' excédera pas deux mois, sauf avis contraire. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous demande de bien vouloir les identifier clairement et d'en préciser, pour chacun, l'échéance de réalisation. (....) p.22
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N. Réf. : DEP-DSNR Lyon-1059-2006 Lyon, le 25 septembre 2006 Monsieur le directeur,
A. Demandes d'actions correctives
(suite)
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suite:
B. Compléments d'information Sur la liste de "priorisation" des travaux du jour même, les inspecteurs ont porté leur attention sur le chantier de réparation de la chaîne d'entraînement du four rotatif G2004. Ils se sont rendus sur le chantier. Le permis de travail qui leur a été montré sur place correspondait à la réparation de la chaîne effectuée fin août. De retour en salle, un deuxième permis de travail, pour l'intervention du jour a été présenté aux inspecteurs. Outre que les permis de travail étaient incomplets, ces derniers n'ont pas donné aux inspecteurs une image claire de la traçabilité des opérations effectuées au fil des jours sur cette chaîne. 5. En conséquence, je vous demande de me transmettre un dossier complet, incluant notamment le plan qualité, les permis de travail et les documents de fin d'intervention, dès que ce chantier sera achevé. Les inspecteurs ont souhaité connaître l'incidence sur la maintenance, pour ce qui concerne la sûreté, de l'arrêt fortuit de février consécutif aux arrêts d'approvisionnement provenant de Malvesi. Il leur a été présenté un planning de l'ensemble des opérations reprogrammées pour l'arrêt fortuit, qu'elles concernent ou non la sûreté. Ce planning n'a pas donné aux inspecteurs une vision claire des travaux et des opérations de maintenance, importants pour la sûreté, initialement programmés pour l'arrêt d'août et qui n'ont pas pu être reprogrammés pour l'arrêt fortuit. 6. Je vous demande de me transmettre la liste des travaux et opérations de maintenance ayant une incidence sur la sûreté, qui n'ont pas pu être réalisés pendant l'arrêt fortuit de février qui a remplacé l'arrêt programmé d'août. Vous préciserez les nouvelles dates prévues pour ces travaux et opérations, et les conséquences pour la sûreté de ces reports. Selon votre bilan de fonctionnement pour l'année 2005, référencé 099/CR/14/14 indA du 28/08/2006, confère le chapitre 2.1.4, vous avez mis en place un système d'extinction automatique. En réponse à un questionnement des inspecteurs sur le programme de maintenance induit par cette modification, il a été précisé que le système mis en place est à déclenchement par fusible. Or, un système à fusible ne répond pas à la “RFS1.4.a" qui énonce que les moyens de lutte contre l'incendie doivent être conçus et réalisés de telle sorte que leur bon fonctionnement puisse être vérifié périodiquement. 7. Je vous demande de justifier le choix du système d'extinction par fusible, mis en place dans les armoires électriques du local 016. C. Observations
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Les supports des gros matériels - générateurs de vapeur et pompes primaires - ainsi que certains composants des circuits primaire, secondaire et auxiliaires sont fixés au génie civil au moyen de tiges en acier traversant la dalle de béton, appelées tirants. Ces tirants sont précontraints, c'est à dire mis en tension au montage, afin d'empêcher le glissement et le décollement du support sous l'effet des efforts appliqués en situation normale ou accidentelle, en particulier en cas de séisme ou de rupture de tuyauterie. L'insuffisance de précontrainte ou la rupture de tirants peuvent conduire à des situations où les supports n'assurent plus leur fonction, ce qui pourrait remettre en cause la tenue des matériels en cas de séisme ou de rupture de tuyauterie. Le 4 novembre 1999, à l'occasion d'un arrêt fortuit du réacteur 1 de Saint Laurent des Eaux, l'exploitant a constaté la rupture d'un tirant assurant l'ancrage au génie civil d'une des 4 béquilles de supportage du générateur de vapeur n°2. Il s'agit du premier cas de rupture d'un tirant d'ancrage sur le circuit primaire d'un réacteur. Cette rupture provient d'un phénomène de corrosion sous été classée au niveau 1 de l'échelle INES en novembre 1999. En août 2000, à l'occasion de l'arrêt pour rechargement du réacteur 1 de Saint-Alban, l'exploitant a également constaté la rupture de deux tirants d'ancrage sur un support du circuit de refroidissement du réacteur à l'arrêt. |
Une campagne de contrôles a été engagée en 2000 suite à l'incident de Saint-Laurent-des-Eaux sur 5 réacteurs. A Fessenheim, ces contrôles, réalisés en août 2000 sur les tirants d'ancrage du circuit primaire du réacteur 2, ont mis en évidence l'insuffisance de la précontrainte de l'ensemble des tirants des supports des pompes primaires. A Chinon, l'exploitant a constaté en septembre 2000 sur le réacteur 2 la présence de fissures sur 26 des 94 tirants des supports des pompes primaires et des générateurs de vapeur. Les tirants affectés ont été remplacés. Des cas de perte de précontrainte ou de ruptures de tirants d'ancrages sur des supports du circuit secondaire ou des circuits auxiliaires avaient déjà été constatés sur les sites de Paluel, du Blayais et de Saint-Alban dès 1990. Les résultats des études menées à cette époque sur les ruptures de tirants n'avaient pas conduit EDF à réaliser des contrôles systématiques sur le parc. En raison de dégradations pouvant remettre en cause la tenue des matériels et tuyauteries des circuits primaire, secondaire et auxiliaires en cas de séisme ou de rupture de tuyauterie et affectant l'ensemble des réacteurs du parc, l'Autorité de sûreté a décidé de classer ces anomalies au niveau 1 de l'échelle INES. COMMENTAIRES Ces fameux tirants n'ont donc pas été tous changés? Depuis 1999 EDF traîne les pieds et comme les réacteurs vieillissent: on en est où? Fessenheim (en la personne de JP Lacoste s'inquiète de savoir ce qui a été fait à sur ce site. On peut reposer la question pour Blayais mais je crains que tous les réacteurs aient besoin d'une inspection et de réparation. Affaire à suivre... p.24
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